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Take a look out of the box - 2024
Outcomerea vient de lancer son webinaire trimestriel "Take a look out of the box". Nous avons eu le plaisir de recevoir le Pr. Jean-Christophe LUCET pour ce premier évènement, vous retrouverez ci-dessous la vidéo du webinaire :
Vous trouverez ci-dessous quelques mots du Pr. LUCET suite à cette présentation :
Suite au webinaire mené à la demande de JR Zahar et JF Timsit dans le cadre des séminaires Outcomerea autour du bilan et des leçons sur la prévention du risque infection en réanimation ces 30 dernières années, voici quelques propositions de thématiques ou d'axes d'investigation qui pourraient mobiliser la communauté des réanimateurs et des spécialistes de PCI.
Contrôle des BMR, hygiène des mains
Le contrôle de la diffusion manuportée des BMR fait l'objet de controverses depuis des années avec des pratiques de prévention variables d'un service de réanimation à un autre, entre une politique de promotion forte de l'hygiène des mains sans politique de dépistage (en dehors du portage des EPC) et une politique - plus généralement utilisée - de dépistage universel ou ciblé à l'admission, répétée en cours de séjour et application des précautions contact (sans les gants …) pour les porteurs.
La meilleure politique fait encore débat mais il y a de forts arguments pour la promotion des précautions standards et donc d'une hygiène de main avec haut niveau d'observance. Les moyens d'y parvenir me semble passer par des stratégies d'ordre comportemental plus que technique, notamment le leadership de l'encadrement médical et paramédical.
Donc là rien de nouveau sous le soleil de la réanimation, même si ces actions de mobilisation sont de mise en place difficile.
L’élément plus récent est le risque lié à la contamination de l'environnement par des bactéries aérobies strictes (Pa) ou par des EPC (elles-mêmes bons marqueurs de la contamination de l'environnement). Il faut porter une attention pour ce risque environnemental par des mesures simples, et intégrer le risque environnemental au risque de transmission croisée manuportée. La question est celle de l’intensité de contrôle de l’environnement entre mesures simples (entretien, réduction et éloignement des points d’eau) et mesures maximales de type « water free ». Un travail de recherche pourrait être mené pour comparer ces deux stratégies.
Infections liées au cathéter
Les taux sont bas ou très bas en France, ce qui confirme qu'il s'agit d'une infection en grande partie évitable. Je vois plusieurs axes de prévention autour des ILC :
- D’une part continuer une surveillance a visée de production de taux au niveau national en proposant une surveillance unit-based dans les services de réanimation qui n'ont pas de capacité informatique élevée et en continuant une surveillance patient-based dans les autres,
- La rareté des ILC, quelques épisodes par an dans un service de taille moyenne avec des taux faibles, devrait conduire à une analyse individuelle de ces événements pour identifier au cas par cas (RETEX, RMM) les possibilités d'amélioration de la prévention. Ce type d'approche a aussi comme intérêt une collaboration active entre PM et PNM, la mise en avant de l’expertise PNM, un moyen de créer de la cohésion dans une équipe, avec un objectif atteignable et mobilisateur de « zéro ILC ».
- SPIADI a montré que la taux d’ILC des services de réanimation qui entrent de la surveillance étaient initialement plus élevés que ceux des services déjà participants. Ce n'est pas une découverte, elle confirme que l'effet « surveillance » joue un rôle important dans la réduction des taux. Cette observation devrait être une incitation forte pour les autorités de santé à faire entrer les services de réanimation dans un réseau de surveillance, tout en respectant la confidentialité des données comme en Allemagne (réseau KISS, la majorité des services de réanimation y participent) : certification et incitations financières de la HAS, et homogénéisation des logiciels métiers pour production de données intégrables facilement dans le réseau national.
- Informatiser les services de réanimation qui ne disposent pas d'un système performant est aussi un objectif nécessaire à court terme
Pneumonies acquis en réanimation
Ce sont principalement des PAVM. On ne peut que constater que les taux de PAVM sont extrêmement variables d'un réseau de surveillance à un autre et ne sont pas expliqués par les différences des patients pris en charge ou de leurs facteurs de risque.
Le diagnostic en France est basé sur des critères bactériologiques souvent stricts : initiation au vu de l’ED du prélèvement protégé (si le patient est en état sévère) et poursuite arrêt ou modification au vu du compte bactériologique. Il semble y avoir peu de variations d’un service à un autre sur ce point (????). Mais qu’en est-il des motifs de prélèvement qui vont faire entrer le patient dans le parcours PAVM ? Est-ce que les « vaches sacrées » du diagnostic sont bien vraies ? (par ex autour de ce que l’on appelle des PNP d’inhalation).
De la même façon même si un certain nombre d'études ont suggéré que les mesures de prévention pouvaient amener à une réduction des taux de PAVM, elles n’ont jamais montré une efficacité sur des critères objectifs, réduction e la durée de VM, de séjour ou de la mortalité
Devant ces deux observations, variabilité diagnostique et « préventabilité » au mieux modeste, il me semble qu'on devrait aborder la question de la PAVM et de la tracheo-bronchite d'une autre façon, complémentaire de la surveillance des taux :
- D’abord en réalisant une surveillance des pratiques de prévention (indication de la VNI, sédation, pression du ballonnet, position de la tête du lit, soins de bouche, …) même si l’on sait que l’impact de ces mesures est variable, voire délétère. Ca a été lancé par A Savey A Lepape qui ont poussé au niveau de l’ECDC, sans bcp de succès je crois
- On pourrait aborder la question par le biais de l'utilisation des antibiotiques pour les « infections respiratoires acquises en réanimation », VAP, VAT et hors VM. Cette approche permettrait d'avoir des données plus solides sur l'initiation et la poursuite des antibiotiques dans ces situations, on ne sait pas par exemple quelle est la proportion d'antibiotiques utilisée pour traiter les infections respiratoires acquises en réanimation. De plus, l'impact des antibiothérapies initiées en réanimation souvent pour des pneumonies a un impact sur l'émergence de la résistance.
- L'évaluation du bon usage des antibiotiques dans ces situations serait certainement à même de lisser les variations qu'il y a d'un service à l’autre. Par la suite ce pourrait être un indicateur de bonne pratique d’ATB en réa, en miroir de celui des CAP en dehors de la réa (un indicateur HAS auquel je crois, et qui est enfin entré en pratique)
- Il serait intéressant de faire du benchmarking entre services de réanimation ou entre réseaux de surveillance par des visites croisées entre services : en France entre des services qui ont des taux élevés et ceux qui rapportent des taux bas, ou encore des visites croisées entre des services français et de pays voisins par exemple l'Allemagne qui rapporte des taux 3 fois inférieurs, pour comprendre les raisons de la variation des taux d'incidence
Jean-Christophe LUCET, 29 février 2024
Journée OUTCOMEREA 2023
Un très grand merci à l'ensemble des participants de la Journée Outcomerea 2023. Nous avons eu la chance de voir 10 présentations d'une grande qualité.
Le programme était :
Retard de réveil au cours d'un séjour en réanimation : quels médicaments mettre en cause et que faire ? (B. Megarbane)
Eurobact 2 : Etudes des populations spécifiques. (N. Buetti) (effet centre/ cirrhotiques)
Bactériémies à BGN difficilement traitable : Existe-t-il un intérêt à la bithérapie. (D. Nunes)
Pneumonies nosocomiales à BGN chez les patients de réanimation : impact pronostique de la bithérapie. (F. Barbier)
Facteurs de risque de BHRE : chez quels malades l’antibiothérapie probabiliste doit en tenir compte ? (J.R. Zahar)
Impact de la précarité sur le pronostic des patients hospitalisés en réanimation ? (B. Guidet)
PM : Place des corticoïdes dans les encéphalites en réanimation ? (R. Sonneville)
Intérêt du contrôle des ACSOS dans le Délirium de réanimation. (M. Thy)
Maladies fongiques émergentes, les réanimateurs sont-ils concernés ? (J.R. Zahar)
DDS finalement on va où ? (S. Nseir)
Vous retrouverez l'ensemble des présentations sur cette playlist youtube.
Adhésion Outcomerea
Outcomerea lance sa campagne d'adhésion. L'adhésion vous permettra d'utiliser le logiciel Erhea, de vous rendre aux différents événements organisés par l'association (journée Outcomerea, école de codage), de soumettre des demandes de projet et de participer à la vie de l'association.
Nous comptons sur votre soutien pour faire vivre l'association.
Pour adhérer à l'association, c'est ici : https://www.helloasso.com/associations/outcome-rea/adhesions/adhesion-outcomerea
Journée OUTCOMEREA 2022
Nous souhaitons encore une fois remercier l'ensemble des participants à cette journée OUTCOMEREA 2022. Les présentations et les échanges étaient passionnants.
Pour revoir une présentation :
Claire Dupuis, Clermont-Ferrand : Hyperfiltration glomérulaire en réanimation
Maïté Garrouste, Saint Cloud : Conséquences psychologiques du séjour en réanimation
Anne-Claire Toffart, Grenoble : Facteurs associés à la survie des tumeurs solides
Guillaume Voiriot, Paris : Nouvelles technologies pour le diagnostic des pneumopathies sévères
Alexandre Demoule, Paris : Intubation précoce, trop précoce, trop tardive ?
Lila Bouadma, Paris : Ce que nous pouvons apprendre de la pandémie COVID-19
Ambre Loïodice, Grenoble : Comment évaluer statistiquement nos interventions, nouvelles méthodologies
Solen Kerneis, Paris : Acquisition de Sars-CoV-2 chez les soignants
Paul-Henri Wicky, Paris : Particularités de la pneumonie nosocomiale chez les patients Covid-19
Nathan Peiffer-Smadja, Paris : Recherche thérapeutique et vaccinale en période épidémique
Bertrand Souweine, Clermont-Ferrand : Infections liées aux cathéters, la colonisation devrait elle nécessiter un traitement ?
Françoise Jaureguy, Bobigny : Faut-il épargner les nouvelles molécules antibiotiques (point de vue microbiologiste)
Aurélien Dinh, Garches : Faut-il épargner les nouvelles molécules antibiotiques (point de vue clinicien)
Journée OUTCOMEREA 2021 : COVID un autre regard
Session 5 : Les infections bacteriennes
Genevieve Héry-Arnaud, Professeur des Universités, enseignante-chercheur en bactériologie à la Faculté de Médecine de Brest et praticien hospitalier au CHRU de Brest
« Les infections communautaires sont rares, le microbiote pulmonaire me protège »
Etienne Ruppé, Bactériologiste à l'hôpital Bichat-Claude Bernard de Paris, et chercheur à l'Université Paris Diderot
« Les infections nosocomiales sont fréquentes, c'est une histoire de dysbiose »
Session 4 : Les infections fongiques et le Sars-CoV2 : Mythe ou Réalité ?
Jean-Pierre GANGNEUX, Parasitologie-Mycologue, CHU de Rennes, Inserm U1085 - Institut de Recherche en Santé Environnement & Travail, FRANCE
« COVID-19 et infections fongiques invasives »
Un diagnostic difficile mais faisable.
Marie-Elisabeth BOUGNOUX, Unité de Parasitologie-Mycologie, Microbiologie Clinique, Hôpital Necker, Université de Paris
Eric DANNAOUI, Unité de parasitologie-Mycologie, Laboratoire de microbiologie, HEGP, Université de Paris
« COVID et infections fongiques une réalité : données épidémiologiques »
« Comment j'explique tout ce qu'il se passe ? »
Session 3 :
Jerome Martin, MCU-PH Immunologie, UMR_S 1064 Centre de Recherche en Transplantation et Immunologie DPHU1 Cancérologie Immuno Intervention Digestif Nutrition
« COVID 19 - Rôle de l'immunité dans les différents tableaux cliniques »
Sars-Cov2 a développé des mécanismes adaptatifs pour échapper aux défenses immunes innées de l'hôte et entrainer une réponse immunitaire exagérée et délétère. Nous reviendrons pendant cette conférence sur ce que l'on sait et ce que l'on suspecte.
Bruno Lina, PUPH de virologie, Laboratoire de virologie, Institut des Agents Infectieux, CHU de Lyon HCL - GH Nord-Hôpital de la Croix Rousse, 103 Grande Rue de la Croix Rousse, 69317 LYON CEDEX 4, FRANCE
« Echappement immunitaire »
A propos d'une récente publication dans le Lancet, la conférence reviendra sur les façon dont Sars-Cov2 peut échapper aux défenses immunitaires tout en restant pathogène.
Session 2 :
Samuel Alizon, Directeur de Recherche au CNRS affecté au laboratoire MIVEGEC à Montpellier
« Pourquoi le SARS-CoV-2 est-il virulent ? »
Le mal qu'un virus fait à son hôte peut s'étudier d'un point de vue fonctionnel, par exemple en analysant les mécanismes moléculaires ou immunitaires mis en jeu, mais aussi d'un point de vue évolutionnaire, en se plaçant du point de vue du micro-organisme et de sa propagation. L'étude d'infections microbiennes telles que le VIH, le paludisme ou la tuberculose nous permet de mieux comprendre l'émergence du SARS-Cov-2 dans les populations humaines et d'esquisser des pistes de scénarios possibles quant à son évolution.
Vincent Maréchal, Professeur des Universités - Sorbonne Université Co-fondateur de l'Observatoire Epidémiologique dans les Eaux Usées (OBEPINE)
« Des eaux troubles pour y voir plus clair ? »
L’épidémie de COVID-19 a souligné l’importance des dispositifs d’anticipation et de suivi de l’épidémie, aux différentes échelles (bâtiment, ville, région, pays…). Ces dispositifs sont particulièrement importants pour articuler une réponse précoce, adaptée et éventuellement ciblée, au risque épidémique. Le SARS-CoV2, agent étiologique de la COVID-19, se réplique dans les voies respiratoires mais également dans le tube digestif. Sa présence dans les selles a été mise à profit pour déployer un dispositif de surveillance unique en France. L’Observatoire Epidémiologique dans les eaux usées (OBEPINE), un réseau sentinelle innovant dont la vocation, par une approche multidisciplinaire intégrée (Virologie, hydrologie, mathématiques…), est d’évaluer l’intérêt scientifique et opérationnel de l’analyse des eaux usées dans la compréhension et le contrôle de l’épidémie de COVID-19. Déployé sur 150 stations d’épuration grâce à un soutien exceptionnel des tutelles et du MESRI (3,5 M euros), OBEPINE fournit aujourd’hui des courbes de tendance régionale sur la circulation virale. Le réseau vise également à évaluer le risque sanitaire depuis l’homme jusqu’à l’environnement et mesurer le caractère prédictif de la charge virale dans les eaux usées.
Session 1 : Place de la simulation dans l’analyse et la compréhension des risques
Emmanuel Vanoli, Consultant sénior, expert en simulation de fluides
« Comment la simulation 3D peut nous aider à comprendre le déplacement ans l’air d’un virus »
La transmission par voie aérienne de virus et bactéries est un sujet d’autant plus complexe à appréhender qu’il est par définition invisible. Grâce à l’apport de la simulation 3D d’écoulement d’air et de particules, on est en mesure de visualiser ces phénomènes mais aussi d’y trouver des parades. Que ce soit dans une chambre de réanimation en pression négative ou au sein d’un espace partagé tel qu’un box de déchoquage ou une salle de réveil, les travaux faits conjointement par les équipes de l’AP-HP et de Dassault Systèmes en 2020 permettent d’apporter des réponses mais aussi de soulever de nouvelles questions.
Lulla Opatowski, Professeur, Université de Versailles Saint Quentin/ Inserm / Institut Pasteur
« Utiliser la modélisation pour optimiser la détection de la circulation virale en milieu de soins »
Dans les hôpitaux non destinés à accueillir des patients Covid, comme les hôpitaux de soins de suite, l'introduction du virus peut néanmoins être à l'origine d'épidémies responsables d'un grand nombre de cas avant leur détection, avec potentiellement des conséquences graves pour les patients. Dans ces structures, la capacité en tests est souvent limitée. Nous illustrons comment la modélisation mathématique peut aider à optimiser l'utilisation des tests disponibles pour réduire au maximum les délais de détection et ainsi le risque épidémique.
Laura Temime, Professeur Conservatoire National des arts et Métiers
« Utiliser la modélisation pour aider au contrôle du risque nosocomial »
Lorsque qu'un cluster épidémique est détecté en milieu de soins, un arsenal de mesures peut être mis en place. Or il est difficile d'évaluer quelles combinaisons de mesures sont les plus efficaces dans un contexte spécifique, et ces mesures représentent un coût important et des difficultés organisationnelles pour les services. Dans ce cadre, la modélisation peut être appliquée à des situations concrètes afin de répondre à des questions locales et aider à optimiser la mise en place des mesures. Nous présentons ici un exemple issu d'une collaboration avec un hôpital en Bretagne.
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